NORMATIVA: R.D. 1775/2004
PLAZOS: sin plazo específico.
RECURSOS: sin recursos específicos.

TEXTO:

Don ...., mayor de edad ...., domiciliado en ...., con NIF .....

CERTIFICA:

Que, de acuerdo con los antecedentes que obran en su poder, resulta que:

Don ...., NIF.....

Domicilio:....

Municipio: ....

Figura en la relación anual de ingresos a cuenta del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas, presentada por el que suscribe e ingresada:

Fecha de presentación: ....
Hoja número: ....
Clave: ....
Número de orden: ....
Carta de pago número: ....
Fecha de ingreso: ....

Retribución: .... euros.
Retenciones: .... euros.

Y para que conste y sirva de justificante al interesado ante la Administración de Hacienda, expide el presente, en ...., a ...., de ...., de ....

Firma: